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Muster-Vordruck mit Beispielen

Certification to carry drugs for treatment

(Article 75 of Schengen Implementing Convention)

A) Prescribing doctor: Name des Arztes
B) Adress Adresse
Telefon-Nr.
ggf.Stempel
C) Patient Martin Mustermann
D) Date of birth 20-02-2000
E) Sex Male
F) Adress Straße
D-PLZ, Heimatort
G) Duration of days 14 days


H) Trade name I) Active substance J) Intruction for use K) Total quantity of substance
1-LoranoLoratadin10mg/d10mg/Tbl = 100 mg total
       
       
       
       


L) Duration of prescription : for substance 1-4 max. 14 days
M) Accrediting authority: Ärztekammer Sachsen-Anhalt
Körperschaft öffentlichen Rechts
Doctor-Eisenbart-Ring 2, D-39120 Magdeburg
Tel: +49 391/60546 Fax: +49 391/6054700
eMail: info.aeksa@dgn.de


Stempel
des behandelnden Arztes
mit üblichen Angaben
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