Muster-Vordruck mit Beispielen
Certification to carry drugs for treatment
(Article 75 of Schengen Implementing Convention)
| A) Prescribing doctor: | Name des Arztes |
| B) Adress | Adresse Telefon-Nr. ggf.Stempel |
| C) Patient | Martin Mustermann |
| D) Date of birth | 20-02-2000 |
| E) Sex | Male |
| F) Adress | Straße D-PLZ, Heimatort |
| G) Duration of days | 14 days |
| H) Trade name | I) Active substance | J) Intruction for use | K) Total quantity of substance |
| 1-Lorano | Loratadin | 10mg/d | 10mg/Tbl = 100 mg total |
| L) Duration of prescription : | for substance 1-4 max. 14 days |
| M) Accrediting authority: | Ärztekammer Sachsen-Anhalt Körperschaft öffentlichen Rechts Doctor-Eisenbart-Ring 2, D-39120 Magdeburg Tel: +49 391/60546 Fax: +49 391/6054700 eMail: info.aeksa@dgn.de |
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Stempel
des behandelnden Arztes mit üblichen Angaben |