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Vorsorgevollmacht

Name: Vorname: geb.am:
Straße: PLZ/Ort

Für den Fall, daß ich vorübergehend oder dauerhaft nicht in der Lage sein sollte, meine Angelegenheiten selbst zu regeln und meinen Willen zu äußern, bevollmächtige ich, auch über meinen Tod hinaus, gemäß §§ 1896 Abs.2 , 164 ff. BGB

Name: Vorname: geb.am:
Straße: PLZ/Ort Telefon

oder ersatzweise

Name: Vorname: geb.am:
Straße: PLZ/Ort Telefon

Die Feststellung, daß ich wegen meiner körperlichen oder geistigen Verfassung außerstande bin, meine Angelegenheiten selbst zu regeln und meinen Willen zu äußern, muß in jedem Falle von einem Arzt getroffen werden!

I. Umfang der Vollmacht

Die Vollmacht berechtigt und verpflichtet meinen Bevollmächtigten, meinem Willen entsprechend zu handeln, wie er in dieser Vollmacht zum Ausdruck kommt. Die Vollmacht umfaßt insbes. folgende Inhalte:

a) Im gesundheitlichen Bereich

(1) die Abgabe von Erklärungen im Behandlungsgeschehen, z.B. die Einwilligung in Untersuchungen meines Gesundheitszustandes, in Heilbehandlungen oder operative Eingriffe, gleichgültig, ob es sich um lebensgefährdende oder mit schwerwiegenden Nebenwirkungen bzw. Folgen behaftete Maßnahmen handelt oder nicht;

(2) die Aufenthaltsbestimmung, vor allem die Entscheidung über die Aufnahme in ein Krankenhaus oder die Unterbringung in einem Pflegeheim oder einer Einrichtung mit Freiheitsentzug bzw. über das Verlassen dieser Einrichtungen;

(3) die Einwilligung in freiheitsentziehende oder unterbringungsähnliche Maßnahmen, wenn sie nicht der Beherrschung einer akuten Situation dienen, sondern über einen längeren Zeitraum oder regelmäßig durchgeführt werden sollen;

(4) die Einwilligung zur Einstellung lebenserhaltender oder lebensverlängernder Maßnahmen oder in einen Behandlungsverzicht. Die Einwilligung darf von meinem(n) Bevollmächtigten nur erteilt werden, wenn bei schwerstem körperlichen Leiden, Dauerbewußtlosigkeit sowie fortschreitendem geistigen Verfall nach einstimmiger Beurteilung meiner behandelnden Ärzte keine Aussicht mehr auf Besserung im Sinne eines für mich erträglichen und umweltbezogenen Lebens besteht;

(5) die Einwilligung zur Teilnahme an einem medizinischen Forschungsprojekt;

(6) die Einwilligung zu einer Obduktion zur Befundklärung;

(7) sonstige Einwilligungen:................................... .

Diese Vollmacht berechtigt und verpflichtet die behandelnden Ärzte, meinen Bevollmächtigten über meine Erkrankung und meinen Zustand aufzuklären, um ihn seine Entscheidung im gesundheitlichen Bereich zu ermöglichcn. Ich entbinde die behandelnden Ärzte von ihrer ärztlichen Schweigepflicht.

Mit einer Organentnahme zum Zweck derTransplantation bin ich einverstanden / nicht einverstanden / einverstanden mit Ausnahme folgender Organe:...................................................

b) Im vermögensrechtlichen Bereich umfaßt die Vollmacht insbesondere (ergänzend zu a)) die Befugnis,

II. Widerruf der Vollmacht

Ich behalte mir vor, diese Vollmacht jederzeit zu widerrufen.

III. Zum Fall einer Betreuung (nicht die Person des/der Bevollmächtigten einsetzen!)

Sollte trotz dieser Vollmacht ausnahmsweise die Bestellung eines Betreuers notwendig werden, weil z.B. die / der Bevollmächtigte ihre / seine Aufgabe (insbesondere wegen Krankheit) nicht wahrnehmen kann, so schlage ich dafür vor:
Name: Vorname: geb.am:
Straße: PLZ/OrtTelefon

Datum: Unterschrift der/des Vollmachtgebers/in:


Ich/wir bestätige(n) mit meiner/unseren Unterschrift(en), daß die o.g. Person die Patientenverfügung im Vollbesitz seiner / ihrer geistigen Kräfte verfaßt hat.


  Name Vorname geb.am Wohnort Straße Unterschrift
1.Zeuge            
2.Zeuge            
3.Zeuge            
4.Zeuge            
5.Zeuge            

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