Muster einiger Bescheinigung über die notwendige medikamentöse Behandlung während einer Reise (insbes. in Nicht-EU-Staaten; gemäß Artikel 75 des Schengener Abkommens)

Certification to carry drugs for treatment

(Article 75 of Schengen Implementing Convention)

A) Prescribing doctor: Name des Arztes:
B) Adress Adresse, Telefon-Nr. (ggf.Stempel):
C) Patient Name,Vorname:
D) Date of birthGeburtsdatum:
E) Sex Geschlecht:M / F
F) Adress Straße, D-PLZ, Heimatort:
G) Duration of days Vorgesehene Dauer der Anwendung:


H) Trade name
(Handelsname)
I) Active substance
(Substanzname)
J) Intruction for use
(Tägliche Einnahmemenge)
K) Total quantity of substance
(Gesamtmenge des Arzneimittels)
Example:
0-Lorano
Example:
Loratadin
Example:
10mg/d
Example:
10mg/Tbl = 100 mg total
       
       
       
       


L) Duration of prescription :
Dauer der Verordnung
for substance No1 - .. max. .. days
für Substanz No 1- .. max. .. Tage
M) Accrediting authority:
Zulassungsbehörde:
Hier Adresse,Telefon-Nr., ggf. Fax-Nr. oder eMail der für den Arzt zuständigen Ärztekammer eintragen!




Stempel,Datum,Unterschrift des Arztes





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