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Rundschreiben der KBV zu neuen Richtlinien des gemeinsamen Bundesausschusses

  1. Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von Krankenfahrten, Krankentransportleistungen und Rettungsfahrten
  2. Änderung des Bundesmantelvertrages im Zusammenhang mit der Zuzahlung gem. § 28 Abs. 4 SGB V;
  3. Änderung § 13 Abs. 4 BMV-Ä/§ 7 Abs. 4 EKV, Änderung § 24 BMV-Ä/§ 27 EKV
Sehr geehrte Damen und Herren,

der Gemeinsame Bundesausschuss hat heute die Richtlinie zur Definition "schwerwiegende chronische Krankheiten" und die Änderung der Krankentransportrichtlinien beschlossen. Damit werden die bereits am 1. und 15. Dezember 2003 von dem zuständigen Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen beschlossenen vom BMGS aber kritisierten Richtlinien hierzu unter Mitwirkung von Patientenvertretern weiterentwickelt und auf die neue gesetzliche Grundlage gestellt.
Wären die damals auf ausdrücklichen Wunsch des BMGS im Vorgriff auf die gesetzlichen Neuregelungen erarbeiteten Richtlinien als Übergang zum 01.01.2004 akzeptiert worden, wäre der Großteil der Verunsicherung der Bevölkerung nicht entstanden. Durch die jetzigen umfassenderen Regelungen dürften die derzeit drängendsten Probleme im Umfeld mit diesen Richtlinien gelöst sein.
Die sogenannte Chronikerregelung (siehe Anlage), die der erst seit dem 01.01.2004 kraft Gesetzes eingesetzte und am 13.01.2004 konstituierte Gemeinsame Bundesausschuss auf Grund der politischen Vorgaben hierzu unter erheblichem Zeitdruck neu beschlossen hat, sieht vor, dass als schwerwiegend chronisch krank gilt, wer sich in ärztlicher Dauerbehandlung befindet (nachgewiesen durch einen Arztbesuch wegen derselben Krankheit pro Quartal) und außerdem eines der folgenden Kriterien erfüllt:  Es wird ausdrücklich darauf hingewiesen, dass gem. § 1 Abs. 2 der Richtlinie die Feststellung, dass Versicherte an einer schwerwiegenden chronischen Krankheit leiden, durch die Krankenkasse getroffen wird. Somit dürfte der ursprünglich beabsichtigte Streit mit dem Patienten um den Erhalt der Bestätigung, der in den Sprechzimmern der Vertragsärzte ausgetragen werden sollte, vermieden werden. 

Inhalt der Krankentransportrichtlinien ist, dass Fahrten zur ambulanten Behandlung für Versicherte verordnet und genehmigt werden, die einen Schwerbehindertenausweis mit dem Merkzeichen "aG" (außergewöhnliche Gehbehinderung), "Bl" (Blind) oder "H" (hilflos) haben, oder die Pflegestufe II bzw. III nachweisen können. Weiterhin ist die Voraussetzung für eine Verordnung und eine Genehmigung: Der Patient leidet an einer Grunderkrankung, die eine bestimmte Therapie erfordert, die häufig und über einen längeren Zeitraum erfolgen muss.
Die Behandlung oder der zu dieser Behandlung führende Krankheitsverlauf beeinträchtigen den Patient in einer Weise, dass eine Beförderung zur Vermeidung von Schaden an Leib und Leben unerlässlich ist. Fahrten zur ambulanten Dialyse, onkologischen Strahlentherapie oder onkologischen Chemotherapie können als Ausnahmefall weiterhin verordnet werden. Diese Liste ist nicht abschließend. Die Krankenkassen genehmigen auf ärztliche Verordnung Fahrten zur ambulanten Behandlung von Versicherten in vergleichbaren Fällen auch ohne amtlichen Nachweis.
Auch damit ist vermieden, dass leistungsrechtliche Entscheidungen in den vertragsärztlichen Praxen getroffen werden müssen.

Das BMGS hat noch während der Sitzung die Zustimmung zu beiden Richtlinienbeschlüssen angekündigt, so dass nicht von einer Beanstandung auszugehen ist. Sobald das BMGS schriftlich diesen Richtlinien zugestimmt hat, werden wir Sie unverzüglich informieren.

In dem sich an die Sitzung des Gemeinsamen Bundesausschusses anschließenden Gespräch mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen haben sich die Partner der Bundesmantelverträge im Zusammenhang mit der Einführung der Zuzahlung gem. § 28 Abs. 4 SGB V zu folgenden Problemlösungen vereinbart:

1. Umsetzung des Beschlusses des Bundesschiedsamtes vom 08.12.2003 zur Zuzahlung bei Inanspruchnahme psychotherapeutischer Behandlung.
Im Hinblick auf die bis zum 31.03.2004 als Übergangsregelung derzeit praktizierte Vereinbarung, wonach bei gleichzeitiger Inanspruchnahme eines Vertragsarztes und eines psychologischen Psychotherapeuten in demselben Quartal nur einmal die Zuzahlung gem. § 28 Abs. 4 fällig wird, haben sich die Vertragspartner auf eine Verlängerung der Übergangsregelung bis zum 30.06.2004 geeinigt, da die Möglichkeiten der technischen Umsetzung der vom Bundesschiedsamt eigentlich vorgegebenen Regelung immer noch kontrovers diskutiert wird.

2. Inanspruchnahme von Vertragsärzten im Notdienst und im organisierten Notfalldienst
Die Ihnen mit Rundschreiben vom 18.12.2003 dargestellte Regelung ("planbarer Notfall") ist mit dem heutigen Tage ebenso wie alle anderen Regelungen rückwirkend zum 01.01.2004 von den Vertragspartnern akzeptiert worden. Weitergehende Öffnungen wie der Wegfall der Zuzahlung bei Inanspruchnahme des organisierten Not(fall)dienstes oder die nur einmalige Erhebung der Zuzahlung auch bei mehrfacher Inanspruchnahme des organisierten Not(fall)dienstes sollen zwischenzeitlich analysiert und auf ihre Auswirkungen hin überprüft werden. Zu diesen Regelungen ist kein Beschluss erfolgt.

3. Befreiung quartalsübergreifender Überweisungen zur Durchführung ausschließlich von Probenuntersuchungen oder zur Befundung von dokumentierten Untersuchungsergebnissen
Für quartalsübergreifende Überweisungen zur Durchführung ausschließlich von Probenuntersuchungen oder zur Befundung von dokumentierten Untersuchungsergebnissen wird die Zuzahlung nach § 28 Abs. 4 SGB V auch dann nicht fällig, wenn der Überweisungsauftrag im Vorquartal erfolgt ist.

4. Erhebung der Zuzahlung im Zusammenhang mit schriftlichen Anfragen der Krankenkassen
Bei schriftlichen Anfragen der Krankenkassen wurde seitens der Spitzenverbände berichtet, dass die Zuzahlung gem. § 28 Abs. 4 SGB V beim Patienten erhoben wird. Dieser ggf. sogar aus den gesetzlichen Vorgaben abzuleitende Fall führt zu erheblichen Schwierigkeiten, so dass in den Bundesmantelverträgen hierzu eine Lösung gesucht werden wird, die wir Ihnen zusammen mit den mit anderen nur kurz skizzierten Regelungen nachreichen werden.

Im Hinblick auf die auch in der Sitzung des Länderausschusses am 16.01.04 thematisierten Regelungen zu § 13 Abs. 4 BMV-Ä bzw. § 7 Abs. 4 EKV ist es ebenso wie in Bezug auf die Änderung des § 24 BMV-Ä bzw. § 27 EKV zu einer Rückführung der Regelungen auf den Zeitpunkt vor dem 01.01.2004 gekommen. So wird es aufgrund der Rückführung dieser Regelung möglich sein, dass z. B. Fachärzte für Strahlentherapie in die konsiliarische Mitbehandlung mittels Überweisung eingebunden werden können.

Für weitere Rückfragen steht Ihnen der Unterzeichner jederzeit zu Ihrer Verfügung


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