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Röteln (Rubella)

Nach einem Artikel in der vom Robert-Koch-Institut , Berlin, herausgegebenen Medizinischen Fachzeitschrift: Epidemiologisches Bulletin Nr.19 v. 11.5.01 , Ratgeber Infektionskrankeheiten, 24.Folge: Röteln (Rubella)
Zum Verständnis für medizinische Laien aufbereitet und gekürzt durch Dipl.Med.F.Wiegleb
Originalarbeit beziehbar als PDF-Dokument von der Homepage des RKI: http://www.rki.de/INFEKT/RATGEBER/RAT.HTM

Erreger

Rötelnvirus = genetisch stabiles RNA-Virus, Familie der Togaviridae, Genus Rubivirus , sphärische Viruspartikel (50–70 nm) bestehend aus Lipidhülle und den Glykoproteinen E1 und E2 sowie einem isometrischen Nukleokapsid aus Coreprotein, das die Einzelstrang-RNA positiver Polarität umgibt, Strukturprotein E1 mit Hämagglutininfunktion (Blutverplumpung) => für die Infektion der Wirtszellen und von großer Bedeutung.

Vorkommen

Weltweit endemisch verbreitet; in Populationen, in denen nicht geimpft wird, erfolgen 80–90% der Infektionen im Kindesalter; im Frühjahr höchste Erkrankungshäufigkeit; im Vergleich zur Vorimpfära deutlicher Rückgang der Erkrankungszahlen.
Trotz allgemein verfügbarer Impfprophylaxe in Deutschland noch immer konnatale (in Schwnagerschaft erworbene) Röteln. 1999 vier, im Jahr 2000 fünf gemeldete Fälle.
1998 bei den 18- bis 30-jährigen Frauen nur bei 0,8–3% keine Antikörper gegen Rötelnvirus nachzuweisen; das sind allerdings immer noch 52.000 bis 194.000 junge Frauen (bei Männern gleichen Alters waren 5–13 % seronegativ).

Im Vergleich zu Ländern wie Finnland, Schweden oder den USA, die der Elimination der konnatalen Röteln nahe sind, besteht in Deutschland im Kindes- und Jugendalter gegenwärtig noch ein erhebliches Potenzial von Empfänglichen. Die endemische Viruszirkulation hält an und gefährdet die Frauen in der Frühschwangerschaft, die Hauptzielgruppe der Rötelnprophylaxe. Erst wenn Impfraten von über 90% der Kleinkinder im Laufe des zweiten Lebensjahres erreicht werden, können auch in Deutschland die konnatalen Röteln ausgerottet werden. Die WHO hat das Ziel formuliert, das kongenitale Rötelnsyndrom (CRS) in Europa bis zum Jahre 2010 zu eliminieren.

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Reservoir

Mensch = einziger natürlicher Wirt

Infektionsweg

Übertragung auf dem Luftwege durch Tröpfcheninfektion; Virus dringt in Schleimhaut des oberen Atemtraktes ein, vermehrt sich vornehmlich im lymphatischen Gewebe und führt zu einer ausgeprägten Virämie (Verteilung im Blut) mit der Möglichkeit der diaplazentaren (über den Mutterkuchen) Übertragung in der Schwangerschaft.

Inkubationszeit/ Dauer der Ansteckungsfähigkeit

Inkubationszeit (Zeit zwischen Ansteckung und Ausbruch) = 14 bis 21 Tage. Anstekkungsfähigkeit bereits eine Woche vor Ausbruch des Exanthems (Ausschlag), dauert bis zu einer Woche nach dem Auftreten des Exanthems.

Symptome

Röteln = klassische „Kinderkrankheit“; etwa 50% der Infektionen im Kindesalter ohne Symptome! kleinfleckiges makulöses oder makulopapulöses (leicht erhabenes) Exanthem (Ausschlag), im Gesicht beginnend, Ausbreitung über Körper und Extremitäten, nach 1–3 Tagen verschwindend.
Kopfschmerzen, leichtes Fieber,Lymphknotenschwellungen (insbes. im Nacken und hinter dem Ohr), leichter Katarrh der oberen Luftwege und Konjunktivitis (Bindehautentzündung der Augen).

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Komplikationen

selten (jedoch mit zunehmendem Lebensalter der erkrankten Person häufiger); Arthritis (Gelenkentzündungen), Bronchitis, Otitis (Mittelohrentzündung), Enzephalitis (Hirnentzündung), Myo- und Perikarditis (Entzündung des Herzmuskels bzw. der Herzhäute), Thrombozytopenie (Abfall der Blutplättchen) => Purpura und Hämorrhagien (Blutungsneigung, Hautblutungen).
Rötelnerstinfektion in 1.–4. Schwangerschaftsmonat => Spontabgang der Leibesfrucht (Abort), oder Frühgeburt oder CRS (connatales = angeborenes Röteln-Syndrom).
Die im Stadium der Organbildung entstehenden Schäden beinhalten in der Regel die klassische Trias (Dreier-Kombination) 1.Defekte am Herzen (offener Ductus arteriosus), 2. an den Augen (Katarakt = grauer Star) und 3.Ohren (Innenohrtaubheit), zusammen = Gregg-Syndrom. außerdem mögliche Folgen: geringes Geburtsgewicht, thrombozytopenische Purpura (Hautblutungen durch Mangel an Blutplättchen), Lebervergrößerung, Leberentzündung (Hepatitis), Hirnentzündung, Myokarditis (Herzmuskelentzündung) oder Mikrozephalie (zu kleiner Kopf).

Ausmaß abhängig vom Schwangerschaftsalter zur Zeit der Infektion => je früher Infektion stattfindet, desto schwerer und häufiger sind Schäden. (z.B. Infektion des Fetus in der 4. Schwanger- woche => Vollbild der Erkrankung , während z. B. durch eine Infektion in der 20. Woche => isolierte Taubheit .
Gesamtletalität (=Sterblichkeit) des CRS = 15–20 %. Trotz hoher Titer spezifischer neutralisierender Antikörper können Kinder mit CRS das Rötelnvirus aus dem Atemtrakt und über den Urin bis zu einem Alter von 2 Jahren ausscheiden.

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Diagnostik

Aus Gründen des Urheberrechts kann an dieser Stelle kein Bild veröffentlicht werden. Das klassische Bild der Röteln bei einer erwachsenen Frau finden Sie aber unter dem folgenden Link in der DermIS-Bibliothek:

http://dermis.multimedica.de/dermisroot/de/11908/image.htm

Diagnose aufgrund des klinischen Bildes sehr unzuverlässig; ähnliche Exantheme auch bei einigen anderen Erkrankungen (z. B. Masern, Scharlach) oder auch arzneimittelbedingt (allergisch) ; Bei wichtigen Entscheidungen sollte daher unbedingt eine serologische Abklärung erfolgen!

Diagnose durch Nachweis von virusspezifischen IgM- und IgG-Antikörpern (z. B. mittels ELISA-Test). Hämagglutinationshemmtest (HAHT) = Standardtest; Hämolysin-Gel-Test (HIG) bringt vergleichbare Resultate. akute Erkrankung = Nachweis rötelnspezifischer IgM-Antikörper und/oder 4facher oder höherer Anstieg der IgG-Titer bzw. Antikörpertiter im HHT/HIG.

falsch negative oder falsch positive IgM-Befunde möglich => Testung der Avidität der IgG-Antikörper und Immunoblot-Test zum Nachweis der Antikörper gegen die einzelnen Strukturproteine des Rötelnvirus zur Sicherung der Diagnose.

Isolierung des Rubellavirus aus Rachenspülflüssigkeit, Harn und anderen Sekreten in Zellkulturen ist schwierig und teuer, kann aber, insbesondere bei konnatalen Infektionen, durchgeführt werden.
pränatale (vor Geburt) Diagnostik bei fraglicher oder gesicherter Rötelninfektion einer Schwangeren indiziert => Nachweis von Rötelnvirus (mittels Zellkultur und PCR) aus Chorion-Biopsiematerial oder Amnionflüssigkeit (Fruchtwasser) = pränatale Frühdiagnostik sowie ab 22. Schwangerschaftswoche zusätzlich Untersuchung von Fetalblut (IgM-Test, PCR).

Indikationsstellung, Materialentnahme und Labordiagnostik erfordern spezielle Erfahrung!

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Therapie

spezifische, kausale Therapie der Rötelnvirusinfektion existiert nicht; Fieber, Gelenkentzündungen oder Gelenkschmerzen symptomatisch behandeln.

Präventiv- und Bekämpfungsmaßnahmen

1. Präventive Maßnahmen

Prophylaxe der Röteln => Lebendimpfstoff . Röteln-Schutzimpfung von der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert-Koch-Institut empfohlen => mit einer trivalenten (Dreier-Kombination) Vakzine gegen Masern, Mumps und Röteln (MMR-Impfstoff); Impfung in der Regel zwischen dem 12. und 15. Lebensmonat, möglichst bis zum Ende des 2. Lebensjahres, bei bevorstehender Aufnahme in Kindereinrichtung ggf. ab dem 9. Lebensmonat.

Erstimpfung vor dem 12. Lebensmonat => unbedingt bereits im 2. Lebensjahr wiederholen, da im 1. Lebensjahr persistierende mütterliche Antikörper die Impfviren neutralisieren können. Erfassung von Nonrespondern (Patienten, bei denen die Impfung nicht zur Antikörperbildung führt - etwa 5% - und zur Schließung von Impflücken =>2. MMR-Impfung bereits vier Wochen nach der 1. => möglichst noch vor der Aufnahme in eine Kindereinrichtung => Schuleingangsuntersuchung = spätester Termin für 2.Impfung => wenn versäumt sein => bis zum vollendeten 18. Lebensjahr nachholen!

=> bei seronegativen Frauen auch noch später! => unverzichtbarer Schutz vor Rötelnembryopathie
=> auch bei Angabe einer Rötelnerkrankung die MMR-Impfung durchführen!
=> in der Fachliteratur keine Hinweise auf Nebenwirkungen nach mehrmaligen MMR-Impfungen
=> Altersbegrenzung besteht nicht!

Empfehlenswert ist die MMR-Impfung für alle ungeimpften Personen in Einrichtungen mit erhöhter Ansteckungsgefahr wie Einrichtungen der Pädiatrie, der Geburtshilfe und der Schwangerenbetreuung sowie in Gemeinschaftseinrichtungen für das Vorschulalter und selbstverständlich für alle seronegativen Frauen mit Kinderwunsch.

Das in Deutschland gegenwärtig zu lösende Problem besteht darin, die vorhandenen Impfempfehlungen erfolgreich umzusetzen. Während die 1. MMR-Impfung noch eine vergleichsweise hohe Akzeptanz besitzt (erreichte Impfraten um 80–85 %), sind die Impfraten der 2. MMR-Impfung immer noch sehr unbefriedigend. Der Impfschutz gegen Röteln liegt in den alten Bundesländern noch um fast 10 % niedriger als in den neuen, da einige Eltern ihre Kinder nur gegen Masern-Mumps impfen lassen. Sowohl Ärzte als auch Eltern sollten berücksichtigen, dass die 2. MMR-Impfung zum Erreichen eines langfristig sicheren Immunschutzes unerlässlich ist. Wirksame Hygienemaßnahmen zur Verhütung von Rötelninfektionen existieren nicht.

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2. Maßnahmen für Patienten und Kontaktpersonen

alle exponierten ungeimpften oder nur einmal geimpften Personen in Gemeinschaftseinrichtungen => möglichst frühzeitig impfen
=> Ausschluss von Erkrankten oder Kontaktpersonen von Gemeinschaftseinrichtungen aus epidemiologischen Gründen ist nicht erforderlich!
=>passive Immunisierung mittels polyvalentem Immunglobulin bei seronegativen Schwangeren innerhalb von sieben Tagen nach Rötelnkontakt bzw. bis zum zweiten Exanthemtag der Kontaktquelle möglich (Wirksamkeit dieser Maßnahme begrenzt).

3. Maßnahmen bei Ausbrüchen

zuständige Gesundheitsamt informieren, Beratung ggf. Maßnahmen zur Verhütung der Weiterverbreitung einleiten

Meldepflicht

Nach § 7 Abs. 3 des Infektionsschutzgesetzes (IfSG) ist der direkte oder indirekte Nachweis des Rötelnvirus bei konnatalen Infektionen nichtnamentlich direkt an das Robert-Koch-Institut zu melden. Meldepflichtig sind die Leiter der Einrichtungen, an denen die Erregerdiagnostik durchgeführt wurde. Im RKI wird gegenwärtig eine Falldefinition für konnatale Röteln erarbeitet. Der einsendende Arzt ist verpflichtet, den Meldepflichtigen durch die Übermittlung der für die Meldung erforderlichen Informationen zu unterstützen. In einigen Bundesländern existiert eine Meldepflicht für die Erkrankung an Röteln auf der Basis einer Länderverordnung (bzw. ist deren Einführung geplant). Seitenanfang

Ausgewählte Informationsquellen:

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