Bitte füllen Sie den Fragebogen aus. Sie helfen Ihrem Arzt damit, mögliche Folgen Ihrer Stoffwechselerkrankung auf das Nervensystem frühzeitig zu erkennen.

*Zutreffendes bitte ankreuzen!

• Kribbeln, Ameisenlaufen an Händen od. Füßen
• Taubheitsgefühl, Pelzigkeit, Gefühleslosigkeit an Händen od. Füßen
• Schmerzen oder Brennen in Ruhe, vor allem Beine u. Arme
• Störungen durch Bettdecke, Aufdecken der Füße
• Muskelzuckungen
• Krämpfe (Fuß/Wade)
• Unsicherheit beim Gehen, häufiges Stolpern od. Stürzen
• Schwindel, besond. beim Aufstehen
• Schwächegefühl, Probleme beim Aufstehen od. Treppensteigen
• Offene Stellen an den Füßen
• Wasseransammlungen in den Füßen; schuppige, trockene Haut
• Herzstolpern, Herzklopfen, Herzjagen
• Blasenstörungen wie: Nachtröpfeln, häufige Blasenentzündung, unfreiwilliger Urinabgang
• Durchfall, vor allem nach dem Essen od. nachts
• Verstopfung
• Blähungen
• schnelles Völlegefühl
• Erbrechen
• Schluckbeschwerden
• Sodbrennen
• Potenzstörungen
• Schweißausbruch beim Essen
• häufige Unterzuckerungen
• Sehstörungen wie: Blendung od. Doppelbilder

• sonstige Auffälligkeiten:

• Wann haben Sie welche Erscheinung das erste Mal bemerkt?

• Haben sich die Beschwerden in letzter Zeit gebessert od. verschlechtert?