Patientenverfügung

Für den Fall, daß ich nicht mehr in der Lage sein sollte, meine Angelegenheiten selbst zu regeln, verfüge ich im jetzigen Vollbesitz meiner geistigen Kräfte:
Wenn bei schwerstem körperlichen Leiden, Dauerbewußtlosigkeit sowie fortschreitendem geistigen Verfall keine Aussicht mehr auf Besserung im Sinne eines für mich erträglichen und umweltbezogenen Lebens besteht,

• sollen an mir keine lebenserhaltende Maßnahmen (z.B. Wiederbelebung, Beatmung, Dialyse, Bluttransfusionen, Medikamente) vorgenommen werden bzw. bereits begonnene abgebrochen werden.

• wünsche ich keine Ernährung durch Magensonde oder Magenfistel.

• wünsche ich keine antiinfektiöse Therapie bei fieberhaften Begleitinfektionen.

• wünsche ich eine weitgehendste Beseitigung von Begleitsymptomen, insbes. Schmerzen. Eine damit u.U. verbundene Lebensverkürzung nehme ich in Kauf.

• wünsche ich mir persönlichen Beistand.

• wünsche ich mir geistlichen Beistand

• wünsche ich mir, daß mein Hausarzt
  Herr/Frau Dr. ............................... verständigt wird.

• bin ich mit einer Obduktion zur Befundklärung einverstanden/nicht einverstanden.

• bin ich mit der Entnahme von Organen zum Zwecke der Transplantation
  einverstanden / nicht einverstanden / einverstanden mit Ausnahme
  folgender Organe: ......................................................

Ich/wir bestätige(n) mit meiner/unseren Unterschrift(en), daß die o.g. Person die Patientenverfügung im Vollbesitz seiner / ihrer geistigen Kräfte verfaßt hat.

* Unzutreffendes streichen. Eigene Wünsche ggf. hinzufügen!