Mustervordruck

Patientenverfügung

Name: Vorname: geb.am:
Straße: PLZ/Ort  

Für den Fall, daß ich nicht mehr in der Lage sein sollte, meine Angelegenheiten selbst zu regeln, verfüge ich im jetzigen Vollbesitz meiner geistigen Kräfte:
Wenn bei schwerstem körperlichen Leiden, Dauerbewußtlosigkeit sowie fortschreitendem geistigen Verfall keine Aussicht mehr auf Besserung im Sinne eines für mich erträglichen und umweltbezogenen Lebens besteht,



Datum: Unterschrift des Verfassers:


Ich/wir bestätige(n) mit meiner/unseren Unterschrift(en), daß die o.g. Person die Patientenverfügung im Vollbesitz seiner / ihrer geistigen Kräfte verfaßt hat.

  Name Vorname geb.am Wohnort Straße Unterschrift
1.Zeuge            
2.Zeuge            
3.Zeuge            
4.Zeuge            
5.Zeuge            

* Unzutreffendes streichen. Eigene Wünsche ggf. hinzufügen!
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