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Neuregelungen zur Kassengebühr und neue Richtlinien
des Gemeinsamen Bundesausschusses

Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen,
wie Sie den Presseverlautbarungen entnehmen konnten, ergaben die Verhandlungen der KBV mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen Änderungen in den Bundesmantelverträgen. Hier sind die Regelungen zu Überweisungen und zur Kassengebühr betroffen. Weilterhin hat der Gemeinsame Bundesausschuss eine neue Krankentransportrichtlinie und Regelungen für die Feststellung von chronisch Kranken getroffen. Neue Regelungen für den Bereich der KVSA haben wir zu Ihrer Information angefügt. Durch Änderung der Bundesmantelverträge rückwirkend zum 01.01.2004 haben die von uns im Sonderrundschrelben vom 29.12.2003 empfohlenen Verfahrensweisen zur Erhebung der Kassengebühr Im Notfalldienst bei geplanten Behandlungen sowie quartalsübergreiffende Überweisungen rechtliche Verbindlichkeit erlangt.

Quartalsübergreiffende Überweisungen

Bei quartalsübergreiffenden Überweisungen ist zu beachten, dem nur eine Überweisung zu Pathologen, Laborärzten, Zytologen und anderen Ärzten, die Probenuntensuchungen als sogeannte Einsendelaboratorien (d. h. als Zielauftrag) erhalten, zum Entfallen der Zuzahlung der 10 Euro Kassengebühr führt. Der abrechnende Arzt kennzeichnet seinen Abrechnungsfall mit der Pseudo-Nr. 8031. Sollten für einen Patienten in einem Quartal nur berechnungsfähige Kassenanfragen beantwortet werden oder nur Briefe an andere Ärzte geschrieben werden müssen, ohne daß der Patient in diesem Quartal in Ihrer Praxis vorstellig wird, stellen Sie wie bisher einen Ersalzverfahrensschein aus, auf dem Sie die entsprechende Leistung ansetzen. Sie erheben keine Kassengebühr. Zusätzlich kennzeichnen Sie diesen Abrechnungsschein mit der Pseudonummer 8031.

Geplanter Notfall

Bezüglich der planbaren Notfallbehandlung auf Überweisung verweisen wir auf unser oben genanntes Sonderrundschreiben vom 29.12.2003.

Hier hatten wir ausgeführt, daß zu den in den Bundesmantelverträgen vereinbarten vier Möglichkeiten zur Vornahme einer Überweisung eine fünfte Möglichkeit der Überweisung zur Behandlung im organisierten Notfalldienst im § 24 BMV A bzw. § 27 EKV ergänzt wird. Diese Überweisung wird allen Vertragsärzten, und zwar auch für die im Notfall oder im organisierten Notfalldienst behandelten Fälle, eröffnet. Damit kann ein Vertragsarzt sowohl an der nicht notfallmäßigen Behandlung als auch aus der Behandlung im Notfall zur Behandlung einer nicht verschiebbaren Versorgung eines Patienten in den organisierten Notfalldienst überweisen.
Diese geplanten Behandlungen im organisierten Notfalldienst sind damit von der Zuzahlung befreit, sofern die Überweisung in dem Quartal in Anspruch genommen wird, in dem sie ausgestellt wurde. Das heißt, bei einem im organisierten Notfalldienst eingeteilten Vertragsarzt stellt sich z.B. ein Patient vor, der die Versorgung einer großen Wunde benötigt. Der Patient legt eine Überweisung seines behandelnden Vertragsarztes vor. Sinnvollerweise haben der behandelnde Vertragsarzt und der zum Notfalldienst eingeteilte Vertragsarzt dieses abgesprochen. Der Überweisungsschein entspricht dem üblichen Muster 6. Allerdings wird in das Feld "Überweisung an" die Angabe "OrgNottalldlenst" eingetragen.
Der Patient muss somit für die Notfallbehandlung nicht zuzahlen. Der zum Notfalldienst eingeteilte Vertragsarzt rechnet seine erbrachten Leistungen auf einem Notfallschein Muster 19 unter Zusatz der Pseudoziffer 8031 (Überweisungen) wie üblich ab und verwahrt den Uberweisungsschein. Krankenhausnotfallambulanzen reichen den Überwei-sungsscnein mit dem Noffallachein gemeinsam zur Abrechnung ein. Ein Abzug der Kassengebühr erfolgt damit nicht für diesen Notfallschein.

Notfall /Notfalldienst - mehrfache Inanspruchnahme eines Leistungserbringers

Zur Erhebung der Zuzahlung bei der Notfallbahandlung teilen wir Ihnen mit, dass für einen Patienten, der im Rahmen einer Notfall-/Notfalldienstbehandlung erneut von einem Arzt behandelt wird, der ihn bereits in diesem Quartal behandelt hatte, die erneute Zuzahlung der Kassengebühr entfällt. Arzt in diesem Sinne sind auch Partner von Gemeinschaftspraxen bzw. verschiedene Ärzte einer Noffallambulanz.

Diese Regelung ist ab sofort anzuwenden und ersetzt unsere bisherigen diesbezüglichen Mitteilungen.

Zuzahlung bei Inanspruchnahme psychotherapeutIscher Behandlung

Im Hinblick auf die bis zum 31.03.2004 als Übergangsregelung derzeit praktizierte Vereinbarung, wonach bei gleichzeitiger Inanspruchnahme eines Verlragsarztes und eines psychologischen Psychotherapeuten in demselben Quartal nur einmal die Kassengebühr fällig wird, haben sich die KBV und die Spitzenverbände der Krankenkassen auf eine Verlängerung der Übergangsregelung bis zum 30.06.2004 geeinigt.

Verordnung der Antibabypille und Kassengebühr

Die in den Medien viel diskutierte Verordnung der Anti-Babypille im Zusammenhang mit der Kassengebühr verhält sich wie folgt:

Die Verordnung soll gemäß Richtlinien zur Empfengnisregelung und Schwarigerschaftsabbruch möglichst für den Zeitraum von einem halben Jahr ausgestellt werden. Davon abweichend kann der Arzt bei medizinischen Erfordernissen die Verordnung für einen kürzeren Zeitraum ausstellen. Sollte sich die Patientin ohne Überweisung oder einem sonstigen Befreiungstatbestand in Ihrer Praxis vorstellen, ist die Kassengebühr in Höhe von 10 Euro zu erheben. Diese Regelung ist unabhängig von der Ausstellung eines PrIvatrezeptes. da für die Verordnung der Pille die Nr. 170 das EBM abgerechnet wirrd. Patientinnen unter 18 Jahren zahlen generell keine Praxisgebühr.

Überwelsungen von einem Zahnarzt

Die bis 31.12.2003 mögliche formlose Überweisung eines Zahnarztes an einen Vertragsarzt bestand ab dem 01.01.2004 durch Streichung der entsprechenden Regelungen in den Bundesmanterverträgen nicht mehr.

In den Vereinbarungen zwischen der KBV und den Spitzenverbänden der Krankenkassen wurde jetzt festgelegt, dass ein Zahnarzt eine formlose Überweisung als Auftragsleistung an die Fachnchtungen ausstellen kann, die gemäß der Bundesmantelverträge nur auf Überweisung zur Durchführung von Auftragsleistungen In Anspruch genommen werden können. Dies betrifft die Arztgruppen der Ärzte für Laboratoriumsmedizin, Mikrobiologie und InfektIonsepidemiologie, Radiologische Diagnostik bzw. Radiologie, Nuklearmedizin, Strahlentherapie und Transfusions-medizin. In diesen Fällen entfällt die Zuzahlung der 10 Euro. Die Verfahrenswelse bei der Abrechnung für die entsprechend in Anspruch genommenen Ärzte erfolgt in der bisherigen Weise:

Der Zahnarzt kann nun wieder mittels einer formlosen Überweisung an den vertragsärztlich tätigen Leistungserbringer überweisen. Dieser stellt sich einen Überweisungsschein nach Muster 6 für die Abrechnung aus. Eine Kennzeichnung des Behandlungsschelnes oder Datensatzes für die Nichterhebung der Praxisgebühr entfällt.

Die Überweisung eines Zahnarztes an einen Facharzt für Anästhesiologie ist von der Neuregelung nicht umfasst. Hier besteht keine Möglichkeit für den Zahnarzt eine Überweisung auszustellen. Es ergibt sich die Notwendigkeit der Inanspruchnahme des Patienten mittels Chlpkarte, die die erneute Zahlung dar Kassengebühr zusätzlich zu der beim Zahnarzt geleisteten Kassengebühr erforderlich macht oder aber ggf. die Vorlage einer entsprechenden Überweisung durch einen Vertragsarzt.

2. Überweisungen zwischen Vertragsärzten

Im Deutschen Ärzteblatt Nummer 48. wurde auf Änderungen der Bundeamantelverträge hingewiesen, die mit Wirkung vom 01.012004 in Kraft getretensind. Fachärzte für Radiologie, Fachärzte für Radiologische Diagnostik, Fachärzte für DiagnostIsche Radiologie und Fachärzte für Nuklearmedlizin sollten nur auf Überweisung von Auftragsleistungen tätig werden können.

Diese Regelung wurde auf den bis zum 31.12.2003 geltenden Stand zurückgenommen, so dass auch die Überweisung zur Mit und Weiterbehandlung sowie der Konsiliarauftrag an die genannten Fachärzte wieder möglich ist.

Weiterhin wurde auch die ÜberweisungsmöglIchkelt bei Überweisungen innerhalb der gleichen Arztgruppen restriktiv geregelt. Diese Änderungen sind auf die bisherigen bis zum 31.12.2003 geltenden Formullerungen zurückgesetzt worden.

Die nun wieder gültigen Regelungen zu Überweisungen innerhalb der gleichen Arztgruppe stellen wir zur Verdeutlichting noch einmal dar Überweisungen an einen Arzt derselben Arztgruppe sind nur zulässig zur:

  1. Inanspruchnahme besonderer Untersuchungs und Bahandlungsmethoden, die vorn be-handelnden Arzt nicht erbracht werden,
  2. Übernahme der Behandlung durch einen anderen Arzt bei Wechsel des Aufenthaltortes des Kranken,
  3. Fortsetzung einer abgebrochenen Behandlung.

Als Ärzte einer Arztgruppe gelten zum Beispiel auch die Fachärzte für Allgemeinmedizin und die Fachärzte für Innere Medizin, die sich zur hausärztlichen Versorgung entschieden haben.

3.Richtlinie des Gemeinsamen Bundesaussehusses zur Deflnltlon schwerwiegender chronischer Krankheiten im Sinne des § 62 SGB V

Die Feststellung, ob der Versicherte an einer chronischen Krankheit im Sinne dieser Richtlinie leidet. trifft die Krankenkasse.
Der Versicherte muss seiner Krankenkasse nachweisen. dass er sich in ärztlicher Dauer-behandlung befindet. Unter Dauerbehandlung wird die ärztliche Behandlung einer Kranktet mindestens für ein Jahr und mindestens einmal im Quartal verstanden. Dies hat auf Verlangen der Arzt dem Versicherten zu bescheinigen. Dabei muss die behandelte Krankheit angegeben werden.

Weitere Voraussetzung ist, daß

  1. eine kontinuierliche medizinische Versorgung (ärztliche oder psychatherapeutische Behandlung. Arznelmitteltherapie, Versorgung mit Heil und Hilfsmitteln) erforderlich sein muß. ohne die nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung der Erkrankung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualltät aufgrund der oben genannten Krankheit verursachten Gesundheitsstörung zu erwarten ist

    oder

  2. eine Pflegebedürftigkeit der Plegestufe II oder III nach dem 2. Kapitel SGB XI oder ein Grad der Behinderung (GdB) von mind. 60 % nach § 30 BVG oder eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) von mind. 60 % nach § 65 Abs. 2 SGB VII wegen oben genannter Krankheit vorliegt.
Die ärztliche Einschätzung wird durch eine kurze ärztliche Bescheinigung nachgewiesen, die derzeit erarbeitet wird und im Umfang im wesentlichen der jetzigen "Chroniker-Regelung" entspricht.

4. Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausachusses über die Verordnung von Krankenfahrten, Krankentransportleistungen und Rettungsfahrten

Die neue Krankentransporl Richtlinie regelt Rettungsfahrten, Krankentransporte und Krankenfahrten. Bei allen Transporten gilt, dass die zwingende medizinische Notwendigkeit der Beförderung im Zusammenhang mit einer Leistung der Krankenkasse vorliegt. Der Grund ist auf der Verordnung anzugeben.

Die Transportleistung kann grundsätzlich nur zwischen dem jeweiligen Aufenthaltsort des Versicherten und der nächsterreichbaren geeigneten Behandlungsmöglichkeit verordnet werden. Die Notwendigkeit der Beförderung ist für den Hin und Rückweg gesondert zu prüfen.

Bei der Auswahl des Transportmittels Ist ausschließlich die zwingende medizinische Notwendigkeit im Einzelfall unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes zu beachten. Der aktuelle Gesund-heitszustand und die Gehfähigkeit des Versicherten sind zu berücksichtigen.

Die Regelungen zu Rettungsfahrten für Notfallpatienten bleiben vom Inhalt her weitgehend unverändert. Krankentransporte zur ambulanten Behandlungen sind nur noch nach vorheriger Genehmigung der Krankenkasse möglich. Für die stationäre LeistungserbrIngung gilt dies, ebenso wie auch bei ambulanten Operationen oder vor- bzw. nachstationären Behandlungen im Krankenhaus, nicht.

Krankenfahrten können bei Notwendigkeit zur Erbringung stationärer Leistungen, einschließlich ambulanter Operationen am Krankenhaus oder vor bzw. nachstationärer Behandlungen im Krankenhaus zur Vermeidung von stationärer Aufnahme, ohne vorherige Genehmigung der Krankenkasse verordnet worden.

Dies gilt auch bei der Verordnung von Krankenfahrhen zur ambulanten Operation in der Vertragarzttpraxis sowie die damit verbundenen Vor, und Nachbehandlungen.

Stehen keine medizinischen Gründe dagegen, sind Sammelfahrten zu verordnen, wenn mehrere Patienten gleichzeitig zum selben Ziel gefahren werden müssen.
Eine Krankenfahrt Ist nur zu verordnen, wenn der Versicherte aus zwingenden medizinischen Gründen kein öffentliches Verkehrsmittel oder privates Kraftfahrzeug benutzen kann.

Für folgende weitere ambulante Behandlungen können bei medizinischer Notwendigkeit Verord-nungen veranlasst werden, die einer vorherigen Genehmigung der Krankenkasse bedürfen:

  1. Krankenfahrten zur ambulanten Behandlung können vom Arzt verordnet und von der Kranken-kasse genehmigt werden, wenn der Patient einen Schwerbehlndertenausweis mit dem Merkzelchen "aG" (außergewöhnliche Gehbehinden.ing), "BI" (Blind) oder "H" (hilflos) oder die Pflegestufe II bzw. III nachweisen kann.
  2. Verordnungen und Genehmigungen sind auch möglich, wenn der Patient an einer Grunderkrankung leidet, die eine bestimmte Therapie erfordert, die häufig und über einen längeren Zeitraum erlolgen muß. Die Behandlung oder der zu dieser Behandlung führende Krankheitsverlauf müssen den Patienten in einer Weise beeinträchtjgen, dass eine Beförderung zur Vemeidung von Schaden an Leib und Leben unerläßIich ist.
  3. Fahrten zur ambulanten Dialyse, onkologischen Strahlentherapie oder onkologischen Chermo-therapie können als Ausnahmefall weiterhin verordnet werden. Diese Liste ist nicht abschließend.
  4. Die Krankenkassen genehmigen auf ärztliche Verordnung Fahrten zur ambulanten Behandlung von Versicherten in vergleichbaren Fällen auch ohne amtlichen Nachweis.
Für die Verordnung werden neue Vordnucke zur Verfügung gestellt werden, da erweiterte Angaben vorzunehmen sind. Hierzu verweisen wir auf einen Abdruck der Krankentransportrichtlinie in der Zeitschrift PRO 2/ 2004.

5. Definition des Krankheitsfalles

Für die Abrechnung weisen wir auf die Neudefinition des Krankheitsfalles hin. Fin Krankheitsfall umfasst seit dem 01.01.2004 das aktuelle sowie die nachfolgenden drei Quartale, die der Berech-nung der krankheitsfallbezogenen Leistungspositionen folgen.

6. Schulungen der KVSA zur Einführung des EBM2000 Plus

Zur Einführung das EBM 200OPlus werden durch die KVSA für alle an der vertragsärztlichen Versorgung Teilnehmenden Schulungsveranstaltungen durchgeführt. Diese sind für den Zeitraum von März bis Juni geplant. Die Veranstaltungen werden kostenlos, fachgruppenbezogen und je nach Größe der Arztgruppe auch regional angeboten. Die Einladungen werden in Kürze verschickt.

7. Patientenquittungen nach § 305 Abs. 2 SGB V

Der für Patientenquittungen anzusetzende Punktwert beträgt 3,1689 Cent (Basis 2/03 über allen Kassen). Eine Differenzierung nach Kassen findet aufgrund der Vorgaben nicht statt.

8. Übergangsregelung zur Verordnung rezeptfreier Arzneimittel ausschließlich im Rahmen des Sprechstundenbedarfs

Aufgrund des Ausschlusses rezepffreier Arzneimittel aus der Verordnungsfähigkeit zu Lasten der GKV kam es zu erheblichen Unsicherheiten bzgl. der Verordnung als Sprechstundenbedarf. Da die entsprechenden Richtlinien des Bundesausschusses erst am 31.03.2004 vorliegen müssen, hat die Kassenärztliche Vereinigung mit den Krankenkassen kurzfristig folgende Übergangsregelung in Form einer ProtokolInotiz zur Sprechstundenbedarfsvereinbarung vereinbart:

Zwischen den Vertragspartnern besteht Einvernehmen, dass bis zum 31. März 2004 nicht verschreibungspflichtiger Arzneimittel Bestandteil der Sprechstunderbedarfsvereinbarung bleiben. Soweit die gültige Sprechstundenbedarfsvereinbarung solche Arzneimittel vorsieht, können sie weiter bis zum Ablauf der genannten Frist als Sprechstundenbedarf verordnet werden. Der Umfang dieser Verordnungen ist auf das Maß des für das 1.Quartal 2004 absolut Notwendigen zu beschränken.

Diese Regelung soll nicht dazu führen, über den Sprechstundenbedarf den Ausschluss der freiverkäuflichen Arzneimittel aus der gesetzlichen Krankenversicherung zu umgehen.

Nach Vorliegen der Richtlinien des Bundesausschusses werden erneut Gespräche zum Sprechstundenbedarf mit den Krankenkassen geführt, die dann ggf. zu einer Änderung der bestehenden Vereinbarung führen können, worüber wir Sie kurzfristig informieren werden. Die zahlreichen Anfragen zur Verordnung von Sprechstundenbedarf seit Inkrafttreten des OMG veranlassen dazu, erneut darauf hinzuweisen, dass Sprechstundenbedarf grundsätzlich am Ende eines Quartals als Ersatz für die im abgelaufenen Quartal verbrauchten Mittel zu verordnen ist.

Unbenommen der genannten Übergangsregelung zum Sprechstundenbedarf berücksichtigen Sie bitte unsere Empfehlung zur Verordnung von nicht verschreibungspflIchtigen Arzneimitteln gem. § 34 Abs. 1 SGB V veröffentlicht in der PRO 1/2004 , Seite 15.


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