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Aus dem Internet-Projekt: Datenbank für Allgemeinmedizin ; Info über fwiegleb@gmx.de

Fragebogen Krebsvorsorge

1. Beobachteten Sie Neubildungen von Knoten, Warzen oder Pigmentflecken in oder unter der Haut, oder haben Sie Veränderungen bereits länger bestehender Hautmale festgestellt ?       JA / NEIN
Falls Frage 1 mit JA beantwortet wurde: Handelt es sich dann um:
A - völlig neue Veränderungen? B - Veräderungen bereits bestehender Hautmale? 
falls jetzt A oder B mit JA beantwortet haben: Handelt es sich um:
Blutung   Verfärbung   Schmerzhaftigkeit  Wachstum 
2. Haben Sie schlecht heilende Wunden?      JA / NEIN
3. Beobachteten Sie ungewöhnliche Absonderungen aus Körperöffnungen (After,Harnröhre,Scheide,Mund,Nase)?       JA / NEIN
4. Besteht eine allgemeine Blutungsneigung (z.B. lang anhaltendes, häufiges oder über 15 min anhaltendes Nasenbluten,Unterblutungen der Haut mit/ohne Verletzung)?      JA / NEIN
5. Husten über 3 Wochen oder Heiserkeit über 10 Tage?      JA / NEIN
6. Beobachteten Sie unwillkürlichen Harnabgang, Blut im Urin oder erschwertes Wasserlassen?      JA / NEIN
7. Beobachten Sie eine Veränderung des Stuhlverhaltens?        JA / NEIN
Falls Frage 7 mit JA beantwortet wurde: Handelt es sich dann um:
neuerdings häufiger auftretende Verstopfung ?  neuerdings häufiger auftretenden Durchfall ?  
gleichzeitige Stuhl- oder Schleimabsonderung beim Windabgang  vermehrten Stuhldrang oder Fremdkörpergefühl 

Sie finden keine passende Beschreibung hier im Text und geben in kurzen Worten die Beschwerden in der folgenden Tabelle an:
 
 

8. Haben Sie Magen- oder Schluckbeschwerden ?      JA / NEIN
Falls Frage 8 mit JA beantwortet wurde: Handelt es sich dann um:
Schmerzen vor oder nach dem Essen Erbrechen sauren Mageninhalts Erbrechen unverdauter Speisereste 

Sie finden keine passende Beschreibung hier im Text und geben in kurzen Worten die Beschwerden in der folgenden Tabelle an:
 
 

Sie werden jetzt noch nach weiteren Warnzeichen und einigen persönlichen Angaben gefragt. Unterstreichen Sie das Symptom, wenn es bei Ihnen zutrifft!
  • Nachtschweiß
  • Blässe
  • Seh- und/oder Hörstörung
  • Lähmungserscheinung
  • Schmerzen
  • Tumorleiden bei Blutsverwandten

  • Folgende Fragen betreffen nur Frauen!
    Regelstörungen?    JA / Nein    Blutungen nach dem Wechsel?   JA / NEIN
    Anzahl der Schwangerschaften (auch nicht ausgetragene)?: ___
    Brustkrebs bei weiblichen Familienangehörigen in gerader Linie?   JA / NEIN
    Veränderungen der Brust oder Absonderungen aus der Brustdrüse?   JA / NEIN

    Falls Sie Fragen in diesem Fragebogen vermissen, die Ihre Beschwerden genauer hinterfragen würden, sprechen Sie bitte mit Ihrem Arzt darüber! Bringen Sie dieses Formular ausgefüllt zur Untersuchung mit!Bitten Sie um einen kurzfristigen Untersuchungstermin, wenn Sie ein rotes Kästchen ankekreuzt haben!