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Ergometrie-Protokoll

Datum:      /      /200..

Name: Vorname: geb.am:

Alter:         Jahre Größe:         cm Gewicht:         kg
Indikation:
Leistungsbeurteilung Abklärung Thoraxschmerz Hypertonie Ischämieverdacht
fragwürdiges Ruhe-EKG patholog.Ruhe-EKG card.Risikopatient sonstiges

Vormedikation
1.        2.        3.        4.       
beibehalten       vor    Tagen abgesetzt                                               

Ruhe-Werte und Einstellungen

RR:      /         mmHg Puls:         /min
Beginn mit         Watt Steigerung alle       min. um       Watt
Alternormfrequenz          Schläge/min. (220 minus Alter)
Zielfrequenz          Schläge/min. (80% der ANF)
maximal erreichte Frequenz          /min. =         % der ZF

Belastungsphase

1.Stufe       Watt RR       /        mmH Puls     /min.
2.Stufe       Watt RR       /        mmH Puls      /min.
3.Stufe        Watt RR        /        mmH Puls      /min.
4.Stufe        Watt RR        /        mmH Puls      /min.
5.Stufe        Watt RR        /        mmH Puls      /min.
6.Stufe        Watt RR        /        mmH Puls      /min.
7.Stufe        Watt RR        /        mmH Puls      /min.

Nachbelastung

1.NB-Stufe       Watt RR       /        mmH Puls     /min.
2.NB-Stufe       Watt RR       /        mmH Puls      /min.

Nachruhe

1.R-Stufe       Watt RR       /        mmH Puls     /min.
2.R-Stufe       Watt RR       /        mmH Puls      /min.
3.R-Stufe       Watt RR       /        mmH Puls     /min.

Ergebnisse

Abbruch bei          Watt nach       min. wegen:
Angina pectoris V.a.Angina pect. Ischämie-Zeichen Rhythmusstörungen
Dyspnoe krit.RR-Anstieg allg.Erschöpfung Ausbelatung
Gefäßschmerz sonst.   

Besondere Auffälligkeiten

geh.Extrasystolen Blockbilder desc.ST-Strecken Bigeminus sonst.

Diagnose, Bewertung und Konsequenzen

Belastungsablauf: normal verdächtig pathologisch
Vermutete Ursache: cardial extracardial nicht geklärt
Konsequenz: 
ÜW Facharzt Einweisung invasive Diagnostik Myocardszintigrafie
Medikamente med.Umstellung sonst. 

Bemerkungen





Unterschrift und Stempel
des Untersuchers




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