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Dupuytrensche Kontraktur

... Schrumpfung der Palmaraponeurose (breite Handsehne)

Vorkommen: häufiger als gemeinhin angenommen, durch vom Schweregrad abhängigen Leidensdruckes wird wohl aber nicht jeder betroffene Patient beim Arzt vorstellig, bevorzugt 50. - 60. Lebensjahr, Männer häufiger als Frauen, Erstmanifestation überwieged am 4.Strahl, 65% der Fälle beide Hände, die rechte ansonsten häufiger als die linke, unabhängig davon, ob es sich um die Gebrauchshand handelt.

Abb.1: Palmaraponeurose der Hand im gesunden Zustand (Pfeil)

Palmaraponeurose der Hand

Ursache: nicht sicher bekannt, diskutiert werden Blutgruppenbesonderheiten, HWS-Veränderungen, neurogene Ursachen, familiäre Disposition, schwerwiegende Arbeitsbedingungen (Vibrationsarbeiten mit Preßlufthammer oder ähnl.) werden immer wieder angesprochen doch von Experten abgewiesen, weil:


Als gesichert gilt nur ein gehäuftes Auftreten:


Verschiedene Theorien diskutieren als Kausalgründe: eine diskrete chronische Ulnarisschädigung, eine primäre Fibrositis und den Einfluß von Myofibrolasten, die die Schrumpfung auslösen sollen.

Symptome: derbe, trichterförmige und strangartige Einziehungen in der Hohlhand, die bis auf die Handflächenseite (Volarseite) des jeweiligen Fingers übergreift, später Verschmelzung mit der Haut, keine klassischen Entzündungszeichen, bevorzugt (hier auch meist der Beginn) sind der 4. und 5. Strahl. Mitunter (häufiger als angenommen!) findet man diese Veränderungen auch an den Füßen, wo sie aber nicht behandlungsbedürftig werden.
Der Verlauf ist chronisch progredient.
Die Erkrankung wird oft erst bemerkt, wenn größere Knoten und Stränge vorliegen und die Beweglichkeit der Finger nachläßt. Schmerzen und Brennen, vor allem nachts, wird seltener geschildert.

Dupuytrensche Kontraktur

Funktionell fällt eine gute Beweglichkeit der Fingergelenke auf, obwohl sich bei progredientem Verlauf eine Spreizbehinderung der langen Finger einstellt, die sich dann auch zunehmend in Richtung auf die Hohlhand beugen. Im fortgeschrittenen Stadien kommt letztendlich zur Beugekontraktur erst der Grund-, dann auch der Mittel- und Endgelenke der Finger.

Pathologie: Hyperplasie der Palmaraponeurose mit Vermehrung der kollagenen Substanz und Überwiegen des für Narben und granulierende Wunden typischen KollagensIII ; knotige (noduläre) Zellproliferation und faserreiche Strangbildungen prägen das histologische Bild ; später stark verdünnte Haut, die mit dem bindegewebigen Fasziengewebe fest verwächst.

Krankheitsstadien (Schweregrad):

  1. Stadium: Knoten und Stränge in der Hohlhand ohne Fingerbeugung
  2. Stadium: zunehmende Strangbildung und Fingerbeugung unter 45°
  3. Stadium: Fingerbeugung noch unter 90°
  4. Stadium: Beugekontraktur der Fingergelenke von mehr als 90°, evtl. Sensibilitäts- und Durchblutungsstörungen


Diagnostik: typischer Befund (Tast- und Blickdiagnostik), zusätzliche Untersuchungen bringen keinen Informationsgewinn, Röntgen mit normalem Handskelett

Therapie: Im Stadium 1 abwarten, da oft Spontanheilung! Eine kausale Therapie gibt für kein Stadium. Stadium 2 ist das günstigste Stadium für eine Operation. Ab Stadium 3, also mit der Zunahme der Beugekontrakturen, wird die Operation technisch schwieriger, steigen die Komplikationen oder bleiben sehr gute Ergebnisse aus. Mitunter ergibt sich in den höheren Stadien auch eine Notwendigkeit zur Amputation eines Fingers, um die Funktion der Hand zu verbessern, da die Patienten in schweren Fällen funktionell mit dem fehlenden Finger besser zurechtkommen als mit den schweren Kontrakturen.

Allgemein: Übungen zum Erhalt der Fingerbeweglichkeit, evtl. Nachtschienen mit Streckstellung der Finger zum Aufhalten des Schrumpfungsprozesses, ganz selten (meist bei Schmerzsymptomatik, die jedoch nicht oft auftritt) Kortikoide, evtl. Ultraschall oder Phonophorese (0,5 - 0,7 Watt/cm2 ca. 6 min. täglich zur Erweichung und Elastizitätsverbesserung der Faszienverhärtung, regelmäßige Befundüberwachung zur Ermittlung des günstigsten Operationszeitpunktes, phasenhafter Verlauf mit Remissionen bekannt, sollte nicht als Therapieerfolg fehlgedeutet werden .

Operative Therapie ... bevorzugte Methode ab Stadium 2, je jünger Patient und je ausgeprägter die Bewchwerdesymptomatik, desto früher sollte der entschluß zur Operation gefaßt werden, bei Patienten älter 60 Jahre, sollte der kleinstmögliche Eingriff gewählt werden. Folgende Methoden sind bekannt:

Fasziotomie

qure Durchtrennung des Palmarstranges zur Beseitigung der groben Kontraktur, insbes. bei älteren Patienten oder reduziertem Allgemeinzustand

Lokale Exzision

Entfernung nur des kontrakturverursachenden Stranges

Fasziektomie

alle Bindegewebsstrukturen (kranke wie gesunde) werden weitmöglichst entfernt, Haut muß großflächig abpräpariert werden, dadurch geringere Rückfallquote aber auch höhere Komplikationsrate

Partielle Fasziektomie

Entfernung der Palmaraponeurose und erkrankter sowie gesund aussehender einstrahlender Fasern unter Beschränkung auf die ellenseitige (ulnare) Hohlhand. Vorteil liegt in der Schonung der Haut, der Gefäße und Nerven, geringere Komplikationsrate


Funktionsverbessernde Operationen ... bei unzureichendem Ergebnis durch die o.g. Eingriffe

Komplikationen: Hautnekrosen, Wundheilungsstörungen, Hohlhandblutergüsse bis zur Nekrose eines ganzen Fingers, Verletzungen des Gefäß-Nerven-Bündels, da oft in die Stränge eingewachsen, Rezidive (Rückfälle) relativ häufig, wie Knochenbrüchen und anderen schweren Verletzungen kann ein Morbus Sudeck folgen.

Nachbehandlung nach Operation:

Prognose: wegen des schubweisen Verlaufs mit mehr oder weniger langen Remissionsphasen kaum vorhersagbar, ungünstig und rasch progredient vor allem bei positiver Familienanamnese und Diabetes

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Erstellt: 17.03.2004 / Änderung: keine / Autor: F.Wiegleb (fwiegleb@gmx.de)