Mustervordruck

Betreuungsverfügung

Name: Vorname: geb.am:
Straße: PLZ/Ort

Für den Fall, daß für mich eine Betreuung eingerichtet werden muß, möchte ich, daß

Name: Vorname: geb.am:
Straße: PLZ/Ort Telefon

oder ersatzweise

Name: Vorname: geb.am:
Straße: PLZ/Ort Telefon

diese Aufgabe übernimmt.

Datum: Unterschrift des Verfassers:


Ich/wir bestätige(n) mit meiner/unseren Unterschrift(en), daß die o.g. Person die Patientenverfügung im Vollbesitz seiner / ihrer geistigen Kräfte verfaßt hat.


  Name Vorname geb.am Wohnort Straße Unterschrift
1.Zeuge            
2.Zeuge            
3.Zeuge            
4.Zeuge            
5.Zeuge            

* Unzutreffendes streichen. Eigene Wünsche ggf. hinzufügen!
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