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Aus dem Internet-Projekt: Datenbank für Allgemeinmedizin ; Info über fwiegleb@gmx.de

Patientenbefragung (Anamnese)

Datum: .. / .. /200..

Name: Vorname: geb.am: Alter [Jahre]

Sozialanamnese
Schulabschluß: .... Klasse HS/FS-Studium (Fach):
Erlernte Berufe:
Überwiegend ausgeübte Berufe (von-bis; wo?):

Berufsunfähigkeit/Invalidität/Unfall- (Teil-)Rente oder ähnl. (wegen?):

Familienstand (unterstreichen): ledig / verwitwet / geschieden / verheiratet in __.Ehe / adoptiert
Anzahl und Reihenfolge Geschwister:
Krankheiten in der eigenen Familie
(Eltern,Großeltern,Geschwister,eigene Kinder - also Blutsverwandte)
Bedeutsam sind: Tumorleiden/Leukämie, Zuckerkrankheit, Herzkreislauf-Leiden (Herzinfarkt/Schlaganfall; insbes. wenn vor dem 65.Lebensjahr aufgetreten), angeborene Erbleiden (z.B. offenes Rückenmark, Hauterkrankungen, Kiefer-Gaumen-Spalten und andere), Gicht und Rheuma, schwere Arthrosen (z.B. künstl. Gelenke), Nieren- oder Gallenstein-Leiden, Epilepsie, psychische Störungen,Tuberkulose, Grüner oder Grauer Star, Taubheit/ Schwerhörgkeit u.a. .... bei WEM und WELCHES Leiden?
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Eigene durchgemachte Erkrankungen
Wichtige Erkrankungen/Unfälle? Operationen oder aus anderen Gründen bereits einmal eine Narkose? Wann und wo sind diese Erkrankungen behandelt worden? Kankenhausaufenthalte? Wann und wo sind medizinische Gutachten über Sie erstellt worden?
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Überempfindlichkeiten und spezielle Erkrankungen
gegen Medikamente, chem. Stoffe, Nahrungsmittel, Pollen, Pflaster, Kontrastmittel oder ähnliches (Allergie)? Tragen Sie künstliche Organe oder Fremdmaterial in sich (z.B. Knochennägel)? Tuberkulose, Geschlechtskrankheit, Tropenkrankheit u.a.?
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Allgemeine Angaben
( J für JA ; N für NEIN )
Starker Durst   Gewichtsverlust   Gewichtszunahme  
Durchfall   Verstopfung   Blutungsneigung  
Husten   Heiserkeit   Auswurf  
Blut im Urin    Blut im/am Stuhl   Nasenbluten  
Brustschmerzen   Bauchschmerzen    Schmerzen Wirbel  
Schmerzen Bein   Schmerzen Arm   sonst.Schmerzen  
Nahrungsunverträglichkeit   Allergien   Luftnot bei Belastung  
Luftnot in Ruhe   Luftnot im Liegen   nächtl. Wasserlassen  
undichte Blase   Nachtröpfeln   Schlafstörungen  
Antriebsmangel   Angst   Traurigkeit   
Gedächtnisstörungen   Nachtschweiß   sonstige  

(Nur Frauen!) -> Regelstörungen?:
Raucher? seit?:........ früher?:.. Wenn JA, wieviel Jahre?:....
Zigaretten/Zigarren/Pfeifen .... Stück pro Tag
Alkohol? (Biere/Schnaps/Wein/Alles)? Wieviel Flaschen?: .... pro Tag/Woche/Monat
Welche derzeitigen Beschwerden möchten Sie noch gern vortragen?
Falls Platz nicht reicht, bitte Rückseite verwenden!

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