Aus dem Internet-Projekt: Datenbank für Allgemeinmedizin ; Info über fwiegleb@gmx.de
Patientenbefragung (Anamnese)
| Name: | Vorname: | geb.am: | Alter [Jahre] |
Sozialanamnese
Schulabschluß: .... Klasse HS/FS-Studium (Fach):
Erlernte Berufe:
Überwiegend ausgeübte Berufe (von-bis; wo?):
Berufsunfähigkeit/Invalidität/Unfall- (Teil-)Rente oder ähnl. (wegen?):
Familienstand (unterstreichen): ledig / verwitwet / geschieden / verheiratet in __.Ehe / adoptiert
Anzahl und Reihenfolge Geschwister:
Krankheiten in der eigenen Familie
(Eltern,Großeltern,Geschwister,eigene Kinder - also Blutsverwandte)
Bedeutsam sind: Tumorleiden/Leukämie, Zuckerkrankheit, Herzkreislauf-Leiden (Herzinfarkt/Schlaganfall; insbes. wenn vor dem 65.Lebensjahr aufgetreten), angeborene Erbleiden (z.B. offenes Rückenmark, Hauterkrankungen, Kiefer-Gaumen-Spalten und andere), Gicht und Rheuma, schwere Arthrosen (z.B. künstl. Gelenke), Nieren- oder Gallenstein-Leiden, Epilepsie, psychische Störungen,Tuberkulose, Grüner oder Grauer Star, Taubheit/ Schwerhörgkeit u.a. .... bei WEM und WELCHES Leiden?
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Eigene durchgemachte Erkrankungen
Wichtige Erkrankungen/Unfälle? Operationen oder aus anderen Gründen bereits einmal eine Narkose? Wann und wo sind diese Erkrankungen behandelt worden? Kankenhausaufenthalte? Wann und wo sind medizinische Gutachten über Sie erstellt worden?
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Überempfindlichkeiten und spezielle Erkrankungen
gegen Medikamente, chem. Stoffe, Nahrungsmittel, Pollen, Pflaster, Kontrastmittel oder ähnliches (Allergie)? Tragen Sie künstliche Organe oder Fremdmaterial in sich (z.B. Knochennägel)? Tuberkulose, Geschlechtskrankheit, Tropenkrankheit u.a.?
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Allgemeine Angaben
( J für JA ; N für NEIN )
| Starker Durst | | Gewichtsverlust | | Gewichtszunahme | |
| Durchfall | | Verstopfung | | Blutungsneigung | |
| Husten | | Heiserkeit | | Auswurf | |
| Blut im Urin | | Blut im/am Stuhl | | Nasenbluten | |
| Brustschmerzen | | Bauchschmerzen | | Schmerzen Wirbel | |
| Schmerzen Bein | | Schmerzen Arm | | sonst.Schmerzen | |
| Nahrungsunverträglichkeit | | Allergien | | Luftnot bei Belastung | |
| Luftnot in Ruhe | | Luftnot im Liegen | | nächtl. Wasserlassen | |
| undichte Blase | | Nachtröpfeln | | Schlafstörungen | |
| Antriebsmangel | | Angst | | Traurigkeit | |
| Gedächtnisstörungen | | Nachtschweiß | | sonstige | |
(Nur Frauen!) -> Regelstörungen?:
Raucher? seit?:........ früher?:.. Wenn JA, wieviel Jahre?:....
Zigaretten/Zigarren/Pfeifen .... Stück pro Tag
Alkohol? (Biere/Schnaps/Wein/Alles)? Wieviel Flaschen?: .... pro Tag/Woche/Monat
Welche derzeitigen Beschwerden möchten Sie noch gern vortragen?
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